Trăim intr-o epocă in care suntem influentati de ‘modă’, aspectul siluetei, incepand de la viata personală pana la prezenta in mijlocul societătii. De-a lungul istoriei omenirii, standardele de frumusete s-au schimbat de mai multe ori in ceea ce priveste numărul de kilograme. Bineinteles că si in noul mileniu standardele sunt intr-o continuă miscare, astfel incat fiecare incearcă sa se alinieze căutand cu disperare metode care mai de care mai simple sau complexe care sa il ajute să scape sau să castige cateva kilograme, fără a tine cont de ceea ce se potriveste cel mai bine organismului fiecăruia si fără a lua in calcul starea sănătătii.
Treptat unii dintre noi alunecăm spre obsesii legate de aspectul fizic si numărul de kilograme care le detinem si fără să ne dăm seama ne trezim in sfera patologicului psihiatric.
In psihiatrie unele dintre cele mai greu de tratat afectiuni sunt cele din registrul ‘Tulburărilor instinctului alimentar ‘(anorexia nervoasă, bulimia nervoasă si obezitatea).
Se admite că la nastere copilul posedă elememtele necesare pentru orientarea comportamentului in vederea achizitionării hranei. Dar cu inaintarea in varstă si sub influenta mediului pierdem acele deprinderi sănătoase cu care ne nastem.
Articolul de fată isi propune sa vorbească despre una din aceste manifestări patologice destul de gravă si din pacate foarte frecvent intalnită : Anorexia nervoasa.
In semiologie notiunea de ‘anorexie’ se traduce prin scăderea sau absenta poftei de mancare. Anorexia ca atare apare in depresii sau schizofrenie, fiind greu de diferentiat de fenomenul de ‘negativism alimentar sau sitiofobia’ (refuzul deliberat al persoanei de a se alimenta din diferite cauze, cum ar fi prezenta unor obsesii, fobii, idei delirante de otravire, de influentă, autoacuzare, negatie, inutilitate etc ).
Anorexia Nervoasa este o conditie severa si potential letala frecvent intalnită in stari nevrotice, stari psihopatice si la adolescenti.
Criteriile DSM-IV elaborate in urma cu mai mult de 20 de ani de G.F.M. Russel pozitioneaza aceasta tulburare intre tulburarile paranoide si cele obsesionale.
Subtipuri :
Tipul restrictiv
Acest subtip descrie tablourile clinice în care pierderea în greutate este realizată în primul rând prin dietă, post sau exerciţii fizice excesive. In cursul episodului actual, aceşti indivizi nu s-au angajat în mod regulat în mâncat compulsiv sau în purgare.
Tipul de mâncat compulsiv/purgare
Acest subtip este utilizat când individul s-a angajat în mod regulat în mâncat compulsiv sau în purgare (ori în ambele), în cursul episodului curent. Cei mai mulţi indivizi cu anorexie nervoasă care mănâncă compulsiv se purghează prin vărsături autoprovocate ori prin abuz de laxative, diuretice sau clisme. Unii indivizi incluşi în acest subtip nu mănâncă compulsiv, dar fac în mod regulat purgare după consumul unor cantităţi mici de alimente. Se pare că cei mai mulţi indivizi cu tipul de mâncat compulsiv/purgare se angajează în aceste comportamente cel puţin săptămânal, dar nu sunt disponibile suficiente informaţii pentru a justifica specificarea unui minimum de frecvenţă.
Se admite in prezent ca un procent de 1% din adolescente prezintă această boală. Este mai frecventă la fete decat la baieti (raport 10 :1).
Nu există incă date referitoare la o cauză si patogenie specifice acestei tulburari.
Anorexia nervoasă pare a fi de departe mai frecventă în ţările industrializate, în care există abundenţă de mâncare şi în care, în special pentru femei, a fi considerat atractiv este legat de a fi gracil. Această tulburare este probabil mai frecventă în Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeelandă şi Africa de Sud. Imigranţii din culturile în care tulburarea este rară, care au emigrat în culturile în care tulburarea este mai frecventă, pot dezvolta anorexie nervoasă pe măsură ce idealul de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea, influenţa manifestările tulburării. De exemplu, în unele culturi, percepţia perturbată a corpului sau frica de luat în greutate poate să nu fie proeminentă, iar motivaţia exprimată a restricţiei alimentare poate avea un conţinut diferit, cum ar fi disconfortul epigastric sau dezgustul de mâncare.
Anorexia nervoasă începe rar înainte de pubertate, dar există indicii că severitatea perturbărilor mentale asociate poate fi mai mare printre indivizii prepubertari care dezvoltă maladia. Cu toate acestea, datele sugerează, de asemenea, că atunci când maladia debutează precoce în adolescenţă (între 13 şi 18 ani), aceasta poate fi asociată cu un prognostic mai bun.
Se pare ca aparitia anorexiei nervoasa este legată de prezenta anumitor trăsături de personalitate, mai frecvent citate fiind trăsăturile obsesiv-compulsive, perfectionismul, rigiditatea, trăsăturile narcisice si isterice, imaturitatea si frica de a-si asuma responsabilitătile. In 10-20% din cazuri se asociază depresia, neincrederea in sine si anxietatea.
Persoanele care dezvoltă aceasta tulburare au preocupări excesive legate de greutatea corporală si alimentatie, dezvoltand comportamente orientate catre scăderea in greutate, o teamă exagerată de a creste in greutate, limitari dietetice drastice, autoimpuse la care se adaugă sau nu comportament binge sau de evacuare fortată (vărsături autoprovocate sau automedicatie cu diuretice, laxative, recurgerea abuzivă la clisme).
Teama exagerată a acestor pacienti este dusă pană la obsesie, ilogică si nu raspunde la argumente. Deriva dintr-o imagine corporală distorsionată care capată un rol disproportionat de mare fată de celelalte nevoi ale existentei. Au o preocupare exagerată de a pierde in greutate fără de care nu si-ar putea recăpăta stima de sine si sentimentul de control al situatiei.
Din punct de vedere clinic debutul este insidios si poate fi asociat cu un eveniment de viaţă stresant sau dupa un regim alimentar instituit pentru scăderea in greutate. Progresiv regimul alimentar devine excesiv desi pierderea ponderală nu mai este necesara. Pacienta are sentimentul ca nu este suficient de slabă si apelează la regimuri alimentare drastice, hipocalorice(sub 1000 calorii/zi), provocarea de vărsături, exercitii fizice epuizante. Ideea de scădere in greutate si frica de a se ingrăsa devin obsedante si prevalentiale, deoarece pacienta nu acceptă argumentatia logică.
Pierderea în greutate este văzută ca o realizare impresionantă şi un semn de autodisciplină, pe când luarea în greutate este percepută ca un eşec inacceptabil al autocontrolului. Deşi unii indivizi cu această tulburare pot recunoaşte că sunt slabi, ei de regulă neagă implicaţiile medicale severe ale stării lor de denutriţie. Acestea constau in :
1. Amenoree – un simptom constant datorat scăderii secretiei pituitare (hipofizare) a factorului de stimulare a hormonilor gonadotropi si al hormonului de stimulare a secretiei de foliculină. Amenoreea este de regulă o consecinţă a pierderii în greutate, dar, la un număr redus de femei, poate în realitate s-o preceadă. La femeile prepubertare, menarha poate fi întârziată de maladie.
2. Tulburari hidroelectrolitice severe – sunt datorate administrării de laxative, diuretice, clisme, vărsăturilor provocate si constau in hipomagneziemie, hipozincemie, hipofosfatemie şi hiperamilazemie. Vărsăturile autoprovocate pot duce la alcaloză metabolică (creşterea bicarbonatului seric), hipocloremie şi hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoză metabolică.
3. Tulburari hormonale – Nivelele tiroxinei serice (T4) se află de regulă la limita inferioară a normalului, iar nivelele de triiodotironină (T3) sunt scăzute. Hiperadrenocorticismul şi reactivitatea anormală la o serie de solicitări neuroendocrine sunt frecvente. La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe când bărbaţii au nivele reduse ale testosteronului seric. Există o regresiune a axului hipotalamo-pituitaro-gonadal la ambele sexe, constând în aceea că patternul de secreţie al hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemănător celui observat în mod normal la indivizii prepubertari sau pubertari.
4. Tulburari metabolice - Hipercolesterolemia este frecventă. Testele de explorare a funcţiilor hepatice pot fi crescute.
Multe din semnele şi simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniţiei. Pe lângă amenoree, mai pot exista acuze de constipaţie, durere abdominală, intoleranţă la frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evidentă constatare la examenul somatic este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativă, hipotermie şi tegumente uscate. Unii indivizi prezintă lanugo, un păr fin ca puful, pe trunchi. Cei mai mulţi indivizi cu anorexie nervoasă prezintă bradicardie. La unii apar edeme periferice, în special in timpul restaurării ponderale sau la încetarea abuzului de laxative şi diuretice. Unii indivizi prezintă o tentă gălbuie a tegumentelor asociată cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor salivare, în special a glandelor parotide, poate fi prezentă. Indivizii care-şi provoacă vărsături pot avea eroziuni ale smalţului dentar, iar alţii pot avea cicatrici sau calozităţi ale feţii dorsale a mâinii prin contactul cu dinţii când utilizează mana pentru a-şi provoca vărsături.
Subnutriţia anorexiei nervoase şi comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce la condiţii medicale generale asociate (anemii normocitara, normocroma, deteriorarea funcţiei renale (asociată cu deshidratare cronică şi hipokalemie), probleme cardiovasculare (hipotensiune severă, aritmii), probleme dentare şi osteoporoză (rezultând din indigestia şi absorbţia redusa de calciu, reducerea secreţiei de estrogen şi creşterea secreţiei de cortizol).
5. Tulburări mentale asociate - Când ajung sever subponderali, indivizii cu anorexie nervoasă prezintă simptome depresive, cum ar fi dispoziţia depresivă, izolarea socială, iritabilitatea, insomnia şi diminuarea interesului pentru sex. Astfel de indivizi pot avea simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră. Pentru că aceste elemente sunt observate, de asemenea, la indivizi fără anorexie nervoasă care suferă de inaniţie (starvation), multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale subnutriţiei. Simptomele de perturbare afectivă trebuie, de aceea, să fie reevaluate după recuperarea ponderală parţială sau completă.
Elementele obsesiv-compulsive atât în legătură, cât şi fără legătură cu alimentarea, sunt adesea proeminente. Cei mai mulţi indivizi cu anorexie nervoasă sunt preocupaţi de idei în legătură cu alimentarea. Unii dintre ei colectează reţete culinare sau fac provizii de alimente. Când indivizii cu anorexie nervoasă prezintă obsesii sau compulsii care nu sunt în legătură cu alimentarea, conformaţia corpului sau greutatea, poate fi justificat un diagnostic adiţional de tulburare obsesiv-compulsivă.
Alte elemente asociate uneori cu anorexia nervoasă includ preocupările în legătură cu mâncatul în public, sentimentele de ineficientă, necesitatea intensă de a controla ambianţa proprie, gândirea inflexibilă, spontaneitatea socială limitată, perfecţionismul, iniţiativa şi expresia emoţională extrem de restrânse.
O parte substanţială de indivizi cu anorexie nervoasă au simptome care satisfac criteriile pentru cel puţin o tulburare de personalitate. In comparaţie, cu indivizii cu anorexie nervoasă de tip restrictiv, cei cu tipul de mâncat compulsiv/ purgare este foarte posibil să aibă alte probleme de control al impulsului, să abuzeze de alcool sau de alte droguri, să manifeste mai multă labilitate afectivă, să fie activi sexual, să aibă o frecvenţă mai mare a tentativelor de suicid în istoricul lor şi să aibă o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate borderline.
Diagnostic diferential :
O diferentiere dificilă este atunci cand la anorexia nervoasă se asociază depresia. Pentru anorexia nervoasă pledează varsta de debut, preocuparile excesive pentru alimentatie si calorii, modificările de schemă corporală si prezenta apetitului. In tulburarea depresivă pledează lipsa apetitului, lipsa elanului vital si a interesului pentru orice activitate, inclusiv pentru propriul corp, agitatia psihgomotorie.
In schizofrenie indivizii pot prezenta un comportament bizar de a mânca si ocazional experientează o pierdere semnificativă în greutate, dar ei prezintă rar frica de a lua în greutate şi perturbarea imaginii corporale cerute pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoasă.
Bulimia nervosa : spre deosebire de anorexia nervoasă, in această tulburare greutatea nu scade dramatic.
Boli somatice : hipertiroidismul, boala Addison, boala Crohn, diabetul, maladii gastro-intestinale, tumori cerebrale, tumori maligne oculte şi sindromul de imunodeficienţă dobandită [SIDA].
Tratament:
Scopul tratamentului este normalizarea greutătii.
Pentru cazurile cu pierdere ponderala mare se recomandă spitalizarea si alimentarea supravegheata pentru perioade de luni, pană se revine la greutatea normală.
Se face reechilibrare hidroelectrolitică parenterală (vitamine, solutii cu aminoacizi, glucoză) si se incearcă realimentarea per os.
Ratia calorică zilnică va fi cuprinsă intre 2500-3000 calorii sub supraveghere.
Tratamentul medicamentos constă in antidepresive si anxiolitice.
Foarte importantă este terapia de suport, psihoterapia, in special cea suportivă si cognitiv-comportamentală cu scopul cresterii stimei si a increderii pacientei, a imbunătătirii imaginii corporale, cresterea capacitătii de relationare socială.
Evolutia bolii depinde de capacitatea fiecarei persoane de a admite ca are o problemă de alimentatie. Din pacate cele mai multe cazuri se cronicizează prezentand perioade de ameliorare si acutizare.
La indivizii internaţi în spitalele universitare, mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoasă este de peste 10%. Moartea survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniţiei, suicidului sau dezechilibrului electrolitic.
Celebritati anorexice :
Istoria consemneaza comportamentele unor persoane ca avand de notorietate tendinta de a se supune unor stari de infometare cu emaciere si casectizare, motivate prin convingerile dominante ale epocii, de natura religioasa : Sfanta Caterina din Siena, care isi completa posturile si rugaciunile cu ritualuri de inducere a vomismentelor si a folosirii unor ierburi laxative.
Si acum presiunea celebritatii este foarte puternica regasim un numar important de vedete care sufera sau au suferit de anorexie. Un caz foarte trist este cel al cantaretei americane Karen Carpenter, care impreuna cu fratele ei a format celebrul duo The Carpenters.
Un caz venit direct de pe podiumul de prezentare, care i-a facut pe designeri sa reconsidere masurile modelelor si sa le refuze pe cele exagerat de slabe a fost cel al modelului uruguayan Luisel Ramos, tanara care a murit la varsta de 22 de ani, in august 2006, dupa ce timp de trei luni de zile se hranise numai cu frunze de salata si Cola dietetica iar in ultimele zile bause numai apa. Ea a murit chiar in timpul unui show de moda din timpul saptamanii de moda din Montevideo. La momentul mortii ajunsese sa cantareasca 44 de kilograme la o inaltime de 1,75m.
La fel de cunoscut este si cazul modelului brazilian Ana Carolina Resto, care s-a intamplat la numai cateva luni dupa moartea lui Ramos. Ana a urmat pentru foarte mult timp o dieta ce se baza exclusiv pe mere si rosii si a murit in final in noiembrie 2006 din cauza infometarii . Avea pe atunci 21 de ani si ajunsese sa cantareasca 40 de kilograme la o inaltime de 1,72 m.
Alte vedete foarte cunoscute care au avut sau inca mai au probleme cu anorexia sunt: Geri Halliwell si fosta ei colega de la Spice Girls Melanie Chisolm, Paris Hilton, Nicole Richie, Ashlee Simpson, Calista Flockhart, Mary-Kate Olsen, Oprah Winfrey, Victoria Beckham, Kate Moss, Christina Ricci, Fiona Apple, Paula Abdul, Jessica Alba, Kate Beckinsal, Kelly Clarkson, Sally Field, Jane Fonda, Audrey Hepburn, Tara Reid, Courtney Thorne-Smit, Kate Winslet, Peta Wilson, Printesa Diana... si lista din pacate ar putea continua.
Kate Moss a inventat chiar un termen care sa o descrie perfect: rexic, derivand de la anorexie (anorexic) si sexy.
Jessica Alba de exemplu recunostea ca devenise obsedata de kilogramele in plus. Ea era de parere ca asemeni ei, foarte multe fete intampina aceasta problema: “Foarte multe fete prezinta tulburari de alimentatie si am trecut si eu prin asta. Devenisem mult prea slaba. Acum incerc pur si simplu sa fiu normala.”
De retinut cateva date :
La inceput, persoanelor care nu cunosc situatia, le este greu sa perceapă aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoana cu un IMC mai mic de 16,5 poate fi considerată anorectică.
IMC-ul se calculeaza astfel: inăltimea la patrat, măsurata in metri (ex: 1,70m x 1,70m) se imparte la greutatea corporală masurată in kilograme (kg).
La inceput, persoanelor care nu cunosc situatia, le este greu sa perceapă aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoana cu un IMC mai mic de 16,5 poate fi considerată anorectică.
IMC-ul se calculeaza astfel: inăltimea la patrat, măsurata in metri (ex: 1,70m x 1,70m) se imparte la greutatea corporală masurată in kilograme (kg).
IMC (Indice de Masa Corporala) vezi aici
Formule de calcul ale greutatii ideale vezi aici
Medic Rezident Psihiatrie Cristina Cucu
Bibliografie :
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)DSM-IV-TR.
Manual de buzunar de psihiatrie clinica. Editia a III-a, Kaplan & Sadock,2007.
Psihiatrie, Dr. Marie Georgescu, 2004.
Psihiatrie, Prof.Dr. Carol Friedmann,2000.
Griffith’s 5 Minute Clinical Consult, 1996.
Semiologie psihiatrica, Gabriela Marian, 2009.
Psihiatrie, Predescu, 1989.
Psihiatrie Note de curs, Conf.Univ.Dr.Dan Prelipceanu,2003.
Elemente de diagnostic si tratament in psihiatrie, Liana Fodoreanu,2006.
0 comments:
Post a Comment